Форма № 1а Анкета зарегистрированного лица (для физического лица)
| Служебные отметки Регистратора: |
Служебные отметки Т-А/ Эмитента: |
|
Вх.№ ____________________________
от
Принял (фамилия, инициалы, подпись)
_________________________________
|
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА (для физического лица)
| Фамилия Имя Отчество |
|
| Наименование документа |
|
| Серия |
|
№ |
|
Дата выдачи |
|
| Наименование органа, осуществившего регистрацию (выдачу) |
|
|
| Код подразделения: |
|
Гражданство: |
|
| Дата рождения: |
|
Место рождения: |
|
| Адрес места регистрации: Индекс, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира |
|
|
| Адрес фактического места жительства: Индекс, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира |
|
|
|
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам:
|
|
Почтовым переводом по фактическому месту жительства, указанному в Анкете
Безналичная (по банковским реквизитам)
|
| Банковские реквизиты: |
| Наименование банка: |
|
| БИК: |
|
| ИНН банка: |
|
| Отделение банка: |
|
| Город/населенный пункт: |
|
| Лицевой счет №: |
|
| Расчетный счет №: |
|
| Корреспондентский счет №: |
|
| Дополнительные данные: |
|
|
Примечание: Анкета зарегистрированного лица эскроу-агента должна содержать реквизиты номинального банковского счета эскроу-агента для зачисления денежных средств от погашения депонированных ценных бумаг или их приобретения третьим лицом.
|
|
Прочие данные
|
Телефон (при наличии): |
|
| e-mail (при наличии): |
|
| ИНН лица (при наличии): |
|
СНИЛС (при наличии): |
|
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО
ЛИЦА
|
|
Фамилия Имя Отчество
полностью собственноручно
|
|
Ответственность за полноту и достоверность предоставленной информации несет зарегистрированное лицо.
Физическое лицо обязано расписаться на анкете зарегистрированного лица в присутствии уполномоченного представителя Регистратора или засвидетельствовать подлинность своей подписи нотариально.
| Законный представитель*: |
|
Родитель
|
Усыновитель
|
Опекун
|
Попечитель
|
| Фамилия Имя Отчество |
|
| Наименование документа: |
|
| Серия |
|
№ |
|
Дата выдачи: |
|
| Наименование органа, осуществившего регистрацию (выдачу) |
|
|
| Вид документа и его реквизиты, подтверждающие полномочия законных представителей |
|
|
*Заполняется ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ зарегистрированного лица – несовершеннолетнего (в возрасте до 18 лет), а также лица, признанного недееспособным/ограниченным в дееспособности.
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
ЗАКОННОГО
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
|
|
Фамилия Имя Отчество
полностью собственноручно
|
|
Ответственность за полноту и достоверность предоставленной информации несет зарегистрированное лицо.
Физическое лицо обязано расписаться на анкете зарегистрированного лица в присутствии уполномоченного представителя Регистратора или засвидетельствовать подлинность своей подписи нотариально.
Форма № 2а Заявление (для физического лица)
| Служебные отметки Регистратора: |
Служебные отметки Т-А/ Эмитента: |
|
Вх.№ ____________________________
от
Принял (фамилия, инициалы, подпись)
_________________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ (для физического лица)
Прошу ООО «Реестр-РН» в нижеуказанном реестре:
Открыть лицевой счет владельца
Открыть лицевой счет эскроу-агента
Открыть лицевой счет владельца для учета права ОДС
Открыть иной лицевой счет, предусмотренный Федеральными Законами
Внести изменения в сведения о зарегистрированном лице
Полное наименование эмитента
| Сведения о заявителе: |
| Фамилия Имя Отчество |
|
| Наименование документа |
|
| Наименование иного документа |
|
| Серия |
|
№ |
|
Дата выдачи |
|
| Наименование органа, осуществившего регистрацию (выдачу) |
|
|
| Данные уполномоченного представителя: |
| Фамилия Имя Отчество |
|
| Наименование документа |
|
| Серия |
|
№ |
|
Дата выдачи |
|
| Наименование органа, осуществившего регистрацию (выдачу) |
|
|
|
Вид документа и его реквизиты, подтверждающие полномочия законных представителей
|
|
|
| Доверенность № |
|
Дата выдачи |
|
*Лицевой счет владельца для учета права общей долевой собственности на ценные бумаги открывается на основании заявления хотя бы одного из участников общей долевой собственности на ценные бумаги, при условии представления Регистратору заполненной анкеты и иных документов в отношении каждого участника общей долевой собственности на ценные бумаги.
Подтверждаю, что лицевой счет не будет использоваться в каких-либо противозаконных целях, в том числе для осуществления действий, направленных на легализацию доходов, полученных преступным путем, и финансирование терроризма.
Сведения, указанные в прилагаемой к заявлению анкете, подтверждаю. Проинформирован о необходимости обновления указанных в анкете сведений (информации) не реже одного раза в три года либо при изменении этих сведений. В случае отсутствия обращений в Регистратор в срок более чем 36 месяцев с даты последнего обращения с целью обновления информации о себе (зарегистрированном лице) либо уведомления об актуальности ранее предоставленных сведений, прошу считать сведения актуальными и обновленными. При последующем обращении в Регистратор более чем через 36 месяцев с даты последнего обращения с целью обновления информации о себе (зарегистрированном лице) либо уведомления об актуальности ранее предоставленных сведений, обязуюсь обновить сведения о себе (зарегистрированном лице) либо подтвердить актуальность ранее предоставленных сведений, предоставив соответствующие документы.
В случае отказа в открытии лицевого счета/ изменении сведений о зарегистрированном лице прошу уведомление об отказе:
Вручить при личном обращении к Регистратору
Направить почтовым отправлением по адресу
Направить через установленный электронный документооборот между Регистратором и зарегистрированным лицом
| Дата заполнения |
19.04.2024 |
|
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ, или его уполномоченного представителя
/
Подпись
Фамилия Имя Отчество полностью собственноручно
|